-INMACULADA-

El caso de Inmaculada, lo voy a transcribir al pié de la letra, tal como lo presenté en el Hospital de San Pablo de Barcelona y que recibió la aprobación del Dr. Perelló.

Sin embargo , quiero deciros que no es el tipo de disfonía más frecuente.
Ésta se produjo por parálisis de una C.V..

Lo frecuente son las disfonías producidas por una incorrecta respiración y un mal uso de la voz.
De esas también os hablaré.
Su reeducación es completamente diferente.

Pero el caso de Inmaculada, os lo quiero contar, porque lo recuerdo con mucho cariño.
Veamoslo:


HISTORIA CLÍNICA:
-enferma de 19 años de edad, que llega a nuestro servicio de Logopedia y Foniatría, procedente de Cirugía General, con el siguiente pase de consulta fechado el 26 de marzo de 1977:
"Paciente con afectación de recurrente izquierdo tras estrumectomía. Rogamos valoración y tratamiento de su fonación".

-En el servicio de Foniatría se le abre historia clínica con la siguiente anotación:
"Estrumectomía realizada el 15 de marzo de 1977 por los Drs. --y--.Hay un informe de O.R.L. del 21 del mismo mes que señala parálisis dearitenoides y cuerda vocal izquierda por afección quirúrgica del recurrente izquierdo".

-Con todos esos datos se pasa a la exploración clínica.

EXPLORACIÓN CLÍNICA:
Se le realizan dos exploraciones en el intérvalo de un mes.
-1ª-Es realizada el 26 de marzo de 1977:"A laringoscopia indirecta aparece cuerda vocal izquierda parética, aunque al esfuerzo, parece lograrse una discreta movilidad a nivel de aritenoides. Probable afección quirúrgica del recurrente izquierdo. Conviene ponerle Nervobión 5000 ó similar intramscular, 3 veces por semana. Debe venir a revisión el 15-abril-1977".
-2ª-Es explorada el 15-4-77. "posición C.V.I. parética pese al Nervobión. Se inicia reeducación.

-CURSO TERAPEÚTICO:
Hasta este momento no había conocido a la enferma, todas las exploraciones anteriores habían sido realizadas por el jefe del servicio y han sidotranscritas aquí, copiadas literalmente de la Historia Clínica.
Me encontré con una joven de 19 años, sin nada absolutamente de voz, con un mal pronóstico y con el fracaso de todos los tratamientos médco-foniátricos; sin embargo teníamos a nuestro favor, el temperamento optimista de la joven, sus enormes ganas de vivir, su gran alegría natural, que no la había mermado ni los cuatro meses que llevaba ingresada en la FE (preparándola para la operación antes, operándola luego y ahora resolviendo los problemas creados por la extirpación del bocio), ni la inmensa tristeza de sus padres, al verla sin voz. Intuí su gran fuerza de voluntad...y antes de comenzar la rehabilitación le hablé apoyándome en todo esto, le dije que todo dependía de ella, que yo le enseñaría unos ejercicios, peroque era ella la que tendría que salvar el bache.
Identificada con la enferma , comenzamos a hacer los siguientes ejercicios:

(voy a dar una vuelta, luego seguiré)

1-Ejercicios repiratorios(para mitigar el natural nervisismoe iniciar las vocalizaciones):
1.1-tomar aire por la nariz.
-expulsarlo por la boca, en forma de soplo.
1.2-tomar aire por la nariz.
-expulsarlo por la boca, intentando decir AAAAA...(lo consigue a la 3ª sesión).
1.3-tomar aire por la nariz.
-expulsarlo por la boca, diciendo las otras vocales.

2-Ejercicios vibratorios:
2.1-tomar aire por la nariz.
-expulsarlo a través del tubo de impedancia,emitiendo, con la boca cerrada, el
sonido m/ m/ m/.

3-Ejercicios de fuerza (como se trataba de una disfonía por parálisis, éstos
fueron los ejercicios verdaderamente importantes y sobre los que insistimos
con más frecuencia).
3.1-decir girando la cabeza con fuerza, una vez a cada lado:
.PA-PA....
.PE-PE....
.PI-PI...
.PO-PO....
.PU-PU....
3.2-decir, girando la cabeza con fuerza, una vez a cada lado:
.KA-KA...
.KE-KE...
.KI-KI...
.KO-KO...
.KU-KU....
3.3-decir, de pié, ayudándose para hacer más fuerza, con los movimientos de brazos que indican las figuras:
.PIK
.JAK
-estos dos movimientos y sus sonidos, se hacen seguidos, uno detrás del otro.















3.4-decir, sentada en una silla, con las manos cogiendo con fuerza el asiento y simulando que intentamos levantarnos al mismo tiempo:
.A-A
.E-E
.I-I
.O-O
.U-U
3.5-decir,en la misma posición del ejercicio anterior,sacando la lengua y con fuerza:
.AÑÁ-AÑÁ
.EÑÉ-EÑÉ
.IÑÍ-IÑÍ
.OÑÓ-OÑÓ
.UÑÚ-UÑÚ

(si no me he explicado bien,que entra dentro de lo posible,al contaros la posición y movimientos de estos tres últimos ejercicios, me lo decís y quedamos a tomar un café, nos conocemos y os lo explico "en vivo y en directo")

A este nivel de reeducación, ya se le oía la voz, aunque con mucha ronquera; empezamos entonces a hacer:

4-Ejercicios de vocabulario:
4.1-vocabulario /K/: cal- cama- cana...
4.2-vocabulario /G/: ganso- gamo- goma....
(vosotr@s mismos podeis deducir por qué trabajabamos con esos dos fonemas y no con los otros).

(los ejercicios de los apartados: 3 y 4 que llevan el nombre de "ejercicios de fuerza", se hacen en este tipo de disfonías para conseguir que la cuerda vocal sana se acerque a la paralizada o sea que recorrá su camino y el de la otra -en situación normal las C.V. se juntan en el medio, aquí no-, para que se produzca el sonido, que da lugar a la palabra, las cuerdas vocales se deben juntar, con estos ejercicios lo conseguimos poco a poco y con mucha constancia).

A los dos meses de iniciada la reeducación y después de haber de haber insistido mucho haciendo los ejercicios, ya decía con perfección vocabularios y pequeñas frases, sin embargo se quejaba de cansancio al emitir las mismas; para evitar ésto hicimos:
5-Ejercicios respiratorios:
5.1-tomar aire por la nariz.
-expulsarlo diciendo: "lunes".
5.2-tomar aire por la nariz.
-expulsarlo diciendo: "lunes-martes".
5.3-tomar aire por la nariz.
-expulsarlo diciendo: "lunes-martes-miércoles".
5.4-así sucesivamente, añadiendo cada vez un día de la semana, hasta completarla.

Con los ejercicios anteriores, aumentamos la capacidad respiratoria, además de evitar el cansancio. Eso quedó redondeado con los:

6-Ejercicios de lectura:
6.1-leer en voz alta poesías, tomando aire antes de cada verso (con el aire tomado, leía de un tirón el mismo).
6.2-leer en voz alta prosa, tomando aire en los puntos, en lascomas y en las "y".

Estos ejercicios de lectura, los hacía con su mano puesta en su garganta, para notar la vibración, cosa que le animaba y estimulaba mucho.
Los ejercicios una vez aprendidos en clase, los repetía muchísimas veces ella sola, ya fuera del servicio; a los tres meses ya hablaba bien, sin cansancio, aunque con un poco de ronquera.
Pasadas las vacaciones de verano, como ví que ya tenía cimentada la voz, pues no había experimentado ningún retroceso, con el fin de aclararla y conseguir un timbre más natural, se le enseñaron a hacer:

7-Ejercicios de impostación:
7.1-con la boca abierta y la lengua apoyada detrás de los dientes inferiores, ambas (boca y lengua) en posición de bostezo decir:
-A-A-A-A-A.....
-E-E-E-E-E....
-I-I-I-I-I......
-O-O-O-O-O......
7.2-el mismo ejercicio anterior pero cantando, como si fuera un canto gregoriano.
7.3-cantar pequeñas tonadillas infantiles, monótonas, del estilo de "Don Melitón...." etc.

Actualmente habla completamente bien, se ha incorporado a su trabajo habitual, que era el de dependienta en una librería, cosa que nadie creíamos en un principio que pudiera suceder, habíamos incluso pensado en un cambio de puesto de trabajo dentro de la misma empresa, pero no fué necesario.

El éxito alcanzado en este caso, se debe en un 90%, a la colaboración de la enferma; ha sido un caso excepcional de fuerza de voluntad y de optimismo.

Sigue viniendo a la FE, a controles periódicos para valoración de niveles de cálcio, viene a nuestro servicio los mismos días, para comprobar que todo sigue bien.
Por nuestra parte el caso está resuelto, pero nos alegramos de verla.

Valencia 5 de febrero de 1978.