Lo que os voy a copiar es la forma de confeccionar la historia clínica de un paciente, las preguntas que debeis hacer a él y a su acompañante.Lo que indico es lo mínimo, podeis y debeis preguntarle más.
Sobre la marcha y a medida que adquirais experiencia se os ocurrirán más cosas.
Esto se hará en el primer contacto que tendreis con el paciente y su familia; es un momento muy importante.
Debeis ser cordiales, amistosos.
Es importante que os ganeis su confianza.
Todo irá bien.
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Nombre....... Apellidos..........Edad.......
1-Antecedentes familiares:
---¿hubo alguien en la familia con esos síntomas?.
---¿son parientes los padres?.
---¿desde cuandolo notaron?.
2-Datos pre.natales:
---¿cómo se desarrolló el embarazo?.
---¿cómo fue el parto?.
3-Datos post-natales:
---¿qué enfermedades tuvo?.
4-Desarrollo:
--- dentición.
---sostener la cabeza.
---sedestación.
---locomoción.
---locuela.
---eneurisis diurna u nocturna.
5-Sociabiliadad:
---¿juega con otros niños?
---¿es limpio?.
6-Afectividad:
---¿es cariñoso?.
7-Escuela:
---¡cómo se porta?.
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-otras preguntas-
1-Audición:
---¿habla el niño?.
---discriminación auditiva gruesa: tambor, platillos, pitos...
---discriminación auditiva fina: voz humana (gritada, hablada, cuchicheada).
2-Lenguaje:
---espontáneo o adquirido.
3-Vocabulario:
---normal, deficiente o nulo.
4-Comprensión.
5-Nivel mental.
6-E.E.G.
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-otra historia-
Antecedentes familiares:
-como hablan sus familiares.
-si hay sordos en la familia.
-factor RH.
-enfermedades hereditarias.
Datos Pre-natales:
-si hubo problemas durante el embarazo.
Datos Natales:
-si hubo problemas en el parto.
-si fue normal.
-si nació de cabeza...
Datos Post-natales:
-¿lloró enseguida?.
-¿nació cianótico?.
-¿necesitó estar en la incubadora?.
Problemas 1ª Infancia:
-otitis, fiebres, convulsiones...
Evolución:
-¿cuando sostuvo la cabeza?.
-¿cuando se mantuvo sentado?.
-¿cuando caminó?.
-cuando controló esfínteres?.
-¿cuando le salieron los dientes?
-¿cuando dijo las primeras palabras?......
Sociabilidad:
-juegos, como participa en ellos, si juega sólo o acompañado.
-¿qué compañeros de juego elige?, (mayores, de su edad, más pequeños).
Aseo.
-¿le gusta ir límpio?.
-¿ordena sus cosas?...
Afectividad:
-¿es cariñoso?.
-¿tiene rabietas con frecuencia?.
Escolaridad:
-¿va al colegio?.
-en el caso de ir ¿va con gusto?......
Comprensión.
Vocabulario
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-anotad todo lo que os llame la atención, además de las respuestas a vuestras preguntas-
...Y comenzad a trabajar.....
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